Wie erhalten Sie ambulante Pflege?

Informationen und Beratung zu ambulanten Pflegeleistungen erhalten Sie bei einem ambulanten Pflegedienst, Ihrem Hausarzt, bei den Krankenkasse, bei den Pflegekasse, in den Pflegestützpunkten (ist von Bundesland zu Bundesland verschieden) bei trägerunabhängigen kommunalen Pflegeberatungsstellen.

Pflegebedürftige und Angehörige erhalten von Fachleuten Rat zu allen Leistungen der Pflegeversicherung und Hilfe bei der Suche nach Pflege- und Entlastungsangeboten.

Wie stellen Sie den Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung?

Sie benötigen umfangreiche Hilfeleistungen und sind der Meinung, dass damit die Voraussetzungen für einen Pflegegrad erfüllt sein könnten? Dann sollten Sie die Einstufung in einen Pflegegrad bei der Pflegekasse beantragen. Die Pflegekasse ist in der Regel über Ihre Krankenversicherung zu erreichen. Viele Krankenkassen geben Formulare aus, die Ihnen die Antragstellung erleichtern. Der Antrag kann aber auch formlos schriftlich gestellt werden. Wir stehen Ihnen gerne zur Seite, unterstützen Sie und füllen auf Wunsch die Formulare mit Ihnen zusammen aus.

Was passiert beim Prüfungstermin des MDK-Gutachters?

Der Gutachter ermittelt, wie stark die Alltagskompetenz und/oder die Selbständigkeit einer Person eingeschränkt sind. Die Unterstützung, die notwendig und begründet erscheinen, entscheiden darüber, ob Sie im Sinne des Gesetzes pflegebedürftig sind und welcher Pflegegrad bei Ihnen vorliegt.
Der Gutachter fragt nach aktuellen Krankheiten und Vorerkrankungen. Er möchte wissen, welche Dinge Sie im Alltag noch selbstständig erledigen können und wobei Sie Unterstützung benötigen. Darüber hinaus wird er wissen wollen, ob Sie bereits bestimmte Hilfsmittel nutzen, die die Pflege erleichtern. Eine umfangreiche Diagnostik, wie Sie es vielleicht von Ihrem Hausarzt gewohnt sind, findet nicht statt. Nach der Begutachtung teilt der Gutachter der Pflegekasse mit, welchen Pflegegrad er empfiehlt.

Was sollten Sie für den Termin mit dem MDK bereitstellen?

  • die Medikamente, die Sie täglich nehmen
  • die von Ihnen genutzten Hilfsmittel
  • die vorhandenen Arzt- und Krankenhausentlassungsberichte
  • die Pflegedokumentation (wenn Sie bereits durch einen ambulanten Pflegedienst versorgt werden)



Müssen Sie die Entscheidung der Pflegekasse akzeptieren?

Wenn Sie mit dem Ergebnis der Begutachtung nicht einverstanden sind, haben Sie das Recht, das MDK-Gutachten einzusehen. Wenn Sie mit dem Bescheid der Pflegekasse nicht einverstanden sind, können Sie Widerspruch einlegen. Bitte beachten Sie, dass ein Widerspruch fristgerecht und in der Regel schriftlich bei der Pflegekasse eingereicht werden muss. Die Begründung für einen Widerspruch sollte detailliert Unzulänglichkeiten des MDK-Gutachtens aufzeigen und sich auf die allgemein verbindlichen Begutachtungsrichtlinien beziehen.

Die Leistungen der Behandlungspflege in der Übersicht

Anlegen und Wechseln von Wundverbänden (z.B. bei Wundliegen, offenes Bein), Blutzuckerbestimmungen, Injektionen (z.B. Insulin), Medikamente richten und Überwachung der Einnahm, Blutdruckkontrollen, Anlegen von Kompressionsverbänden, An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen, Absaugen der Atemwege, Katheterversorgung, Versorgung von Trachealkanülen, Einreibung von verschreibungspflichtigen Salben, Einlauf, Anleitung von Angehörigen zur Behandlungspflege und mehr.

Voraussetzung: Die Leistung muss vom behandelnden Arzt verordnet und von der Krankenkasse genehmigt werden.

Was macht der Medizinische Dienst der Krankenversicherungen (MDK)?

Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu prüfen, ob Sie pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes sind. Die gesetzliche Grundlage hierfür ist § 18 SGB XI. Die Begutachtung erfolgt in der Regel im häuslichen Umfeld. Unter bestimmten Voraussetzungen erfolgt die Begutachtung auch im Krankenhaus, in der Reha-Klinik, im Hospiz oder erfolgt nach (eindeutiger) Aktenlage. Der Termin wird Ihnen frühzeitig und schriftlich mitgeteilt. Sie erhalten Besuch von einem Gutachter oder einer Gutachterin, die Ärzte oder Pflegefachkräfte sind mit einer speziellen Schulung für die Pflegebegutachtung.

Wie können Sie sich auf die Begutachtung vorbereiten?

Der Prüfungstermin ist immer nur eine Momentaufnahme. Daher sollten Sie sich gut darauf vorbereiten. Es kann zu vielerlei Missverständnissen kommen - zum Beispiel in der Kommunikation. Nicht jedem ist die Pflegefachsprache geläufig - was versteht man unter Behandlungspflege, Grundpflege oder Verhinderungspflege? Außerdem fällt es vielen Betroffenen auch aus einem natürlichen Schamgefühl heraus schwer, in allen Einzelheiten über die vorhandenen Probleme im Alltag zu sprechen. Schnell vergisst man auch alle Hilfeleistungen zu benennen. Die Einstufung Ihrer Pflegebedürftigkeit richtet sich danach, wie hoch Ihr täglicher Hilfebedarf insgesamt ist. Deshalb ist es sinnvoll, dass auch die Person, von der Sie gepflegt werden, bei der Begutachtung anwesend ist.

Wann erhalten Sie eine Entscheidung?

Mit der Pflegereform 2008 wurden die Pflegekassen verpflichtet, spätestens nach fünf Wochen die Entscheidung schriftlich mitzuteilen (§ 18 (3) SGB XI). Das Gutachten des MDK ist die Grundlage für die Entscheidung der Pflegekasse über den Pflegegrad.

Häusliche Krankenpflege und Behandlungspflege

Häusliche Krankenpflege wird zur Vermeidung oder Verkürzung eines Krankenhausaufenthaltes verordnet, die Behandlungspflege zur Sicherstellung der ambulanten Therapie.

Voraussetzung: Die Leistung muss vom behandelnden Arzt verordnet und von der Krankenkasse genehmigt werden.

Finanzierungsmöglichkeiten

Die genehmigten Leistungen werden von der Krankenkasse übernommen. Die Krankenkasse berechnet Ihnen 10 Euro pro ausgestellte Verordnung.   

Zusätzlich stellt Ihnen die Krankenkasse einmal jährlich für die ersten 28 Tage der Behandlung 10 Prozent der Kosten in Rechnung. Die Höhe der Zuzahlungen ist begrenzt. So dürfen die Zuzahlungen, die Sie während eines Kalenderjahres leisten, maximal zwei Prozent ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt betragen.

Bei chronisch Kranken, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt die Obergrenze ein Prozent. Werden diese Belastungsgrenzen überschritten, so stellt Ihnen Ihre Krankenkasse eine Bescheinigung darüber aus, dass Sie für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten haben. Dies ist im § 62 SGB V (fünftes Sozialgesetzbuch) geregelt. Leistungen, die die Krankenkasse nicht übernimmt, können selbstverständlich privat in Anspruch genommen werden.