Wie stellen Sie den Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung?
Sie benötigen umfangreiche Hilfeleistungen und sind der Meinung, dass damit die Voraussetzungen für eine Pflegestufe erfüllt sein könnten? Dann sollten Sie die Einstufung in eine Pflegestufe bei der Pflegekasse beantragen. Die Pflegekasse ist in der Regel über Ihre Krankenversicherung zu erreichen. Viele Krankenkassen geben Formulare aus, die Ihnen die Antragstellung erleichtern. Der Antrag kann aber auch formlos schriftlich gestellt werden. Wir stehen Ihnen gerne zur Seite, unterstützen Sie und füllen auf Wunsch die Formulare mit Ihnen zusammen aus.
Was macht der Medizinische Dienst der Krankenversicherungen (MDK)?
Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu prüfen, ob Sie pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes sind. Die gesetzliche Grundlage hierfür ist § 18 SGB XI. Die Begutachtung erfolgt in der Regel im häuslichen Umfeld. Unter bestimmten Voraussetzungen erfolgt die Begutachtung auch im Krankenhaus, in der Reha-Klinik, im Hospitz oder erfolgt nach (eindeutiger) Aktenlage. Der Termin wird Ihnen frühzeitig und schriftlich mitgeteilt. Sie erhalten Besuch von einem Gutachter oder einer Gutachterin, die Ärzte oder Pflegefachkräfte sind mit einer speziellen Schulung für die Pflegebegutachtung.
Was passiert beim Prüfungstermin des MDK-Gutachters?
Der Gutachter ermittelt Ihren Hilfebedarf anhand eines Fragenkataloges. Die Pflegezeiten, die notwendig und begründet erscheinen, entscheiden darüber, ob Sie im Sinne des Gesetzes pflegebedürftig sind und welche Pflegestufe bei Ihnen vorliegt.
Der Gutachter fragt nach aktuellen Krankheiten und Vorerkrankungen. Er möchte wissen, welche Dinge Sie im Alltag noch selbstständig erledigen können und wobei Sie Hilfe benötigen. Darüber hinaus wird er wissen wollen, ob Sie bereits bestimmte Hilfsmittel nutzen, die die Pflege erleichtern. Eine umfangreiche Diagnostik, wie Sie es vielleicht von Ihrem Hausarzt gewohnt sind, findet nicht statt. Nach der Begutachtung teilt der Gutachter der Pflegekasse mit, welche Pflegestufe er empfiehlt.
Wie können Sie sich auf die Begutachtung vorbereiten?
Der Prüfungstermin ist immer nur eine Momentaufnahme. Daher sollten Sie sich gut darauf vorbereiten. Es kann zu vielerlei Missverständnissen kommen - zum Beispiel in der Kommunikation. Nicht jedem ist die Pflegefachsprache geläufig - was versteht man unter Behandlungspflege, Grundpflege oder Verhinderungspflege? Außerdem fällt es vielen Betroffenen auch aus einem natürlichen Schamgefühl heraus schwer, in allen Einzelheiten über die vorhandenen Probleme im Alltag zu sprechen. Schnell vergisst man auch alle Hilfeleistungen zu benennen oder unterschätzt den benötigten Zeitaufwand. Die Einstufung Ihrer Pflegebedürftigkeit richtet sich danach, wie hoch Ihr täglicher Hilfebedarf insgesamt ist und wie viel Zeit eine Pflegeperson dafür benötigt. Deshalb ist es sinnvoll, dass auch die Person, von der Sie gepflegt werden, bei der Begutachtung anwesend ist.
Was sollten Sie für den Termin bereitstellen?
die Medikamente, die Sie täglich nehmen
die von Ihnen genutzten Hilfsmittel
die vorhandenen Arzt- und Krankenhausentlassungsberichte
die Pflegedokumentation
(wenn Sie bereits durch einen ambulanten Pflegedienst
versorgt werden)
das Pflegetagebuch
Was ist ein Pflegetagebuch und wie führen Sie es?
Im Pflegetagebuch sollten die so genannten "pflegerischen" Verrichtungen, welche auch der MDK bei der Begutachtung zu berücksichtigt hat, enthalten sein. Über die Verrichtungen werden tägliche Minutenwerte ermittelt, welche dann zur entsprechenden Pflegestufe führen. Daher sollte das Pflegetagebuch nach diesem Prinzip aufgebaut sein. Führen Sie alle Pflegeleistungen und Hilfestellungen auf, die tagsüber und auch nachts erbracht werden. Der MDK-Gutachter geht den Leistungskatalog wie eine Checkliste mit Ihnen durch. Mit Hilfe des Pflegetagebuchs können Sie minutengenau Auskunft über die benötigten und erbrachten Pflegeleistungen und Hilfestellungen geben und können sicher sein, dass Sie nichts vergessen.
Wann erhalten Sie eine Entscheidung?
Mit der Pflegereform 2008 wurden die Pflegekassen verpflichtet, spätestens nach fünf Wochen die Entscheidung schriftlich mitzuteilen (§ 18 (3) SGB XI). Das Gutachten des MDK ist die Grundlage für die Entscheidung der Pflegekasse über die Pflegestufe.
Müssen Sie die Entscheidung der Pflegekasse akzeptieren?
Wenn Sie mit dem Ergebnis der Begutachtung nicht einverstanden sind, haben Sie das Recht, das MDK-Gutachten einzusehen. Wenn Sie mit dem Bescheid der Pflegekasse nicht einverstanden sind, können Sie Widerspruch einlegen. Bitte beachten Sie, dass ein Widerspruch fristgerecht und in der Regel schriftlich bei der Pflegekasse eingereicht werden muss. Die Begründung für einen Widerspruch sollte detailliert Unzulänglichkeiten des MDK-Gutachtens aufzeigen und sich auf die allgemein verbindlichen Begutachtungsrichtlinien beziehen.
